局部晚期直肠癌的治疗，几十年来一直围着「长程放化疗 + 全直肠系膜切除（TME）」打转。这套打法成熟、有效，但漫长：5 周多的放疗，然后是手术，术后往往还得再来一轮辅助化疗。过去十年，学界一直在想办法把它变得更短、更强。一条路是用短程放疗（25 Gy / 5 次）替代长程，另一条是把免疫检查点抑制剂加进来。前者有 RAPIDO 试验背书，后者在 dMMR/MSI-H 直肠癌里已经近乎封神。真正难回答的问题是：在占绝大多数的 pMMR 人群里，这两条路能不能合起来走通？
UNION 试验用一份期中分析给了答案：能，而且收益比预期更大。
背景并不复杂。局部晚期直肠癌（cT3-4 或 N+）的标准路径是术前放化疗加手术。dMMR/MSI-H 只占直肠癌的 5%-15%，这部分患者对 PD-1 抑制剂出奇敏感，dostarlimab 的 II 期数据甚至做到 12 例全部临床完全缓解（NEJM 2022），一度被当成「免手术」的希望。但剩下的 pMMR 才是主战场，这里免疫治疗单药基本打不动，只能寄希望于和放疗、化疗协同。放疗本身会释放肿瘤抗原、重塑免疫微环境，理论上和 PD-1 抑制剂有天然的配合空间。UNION 要验证的，就是「短程放疗 + PD-1 抑制剂 + 化疗」这个组合在 pMMR 为主的普通人群里到底值不值。
UNION 是一项在中国 9 家医院开展的多中心、开放标签、随机 III 期试验。231 例未经治疗的 cT3-4 或 N+ 直肠腺癌患者（距肛缘 ≤10 cm，ECOG PS 0-1）按 1:1 随机分组。试验组接受短程放疗（25 Gy / 5 次），随后两周期卡瑞利珠单抗（200 mg，第 1 天）联合 CAPOX（卡培他滨 + 奥沙利铂）；对照组接受标准长程放化疗后接 CAPOX。主要终点是盲态独立评审委员会（BIRC）评估的病理完全缓解（pCR）率，此前已报出阳性结果：39.8% 对 15.3%。
这次发表的是预设的无事件生存（EFS）期中分析。入组时间为 2021 年 7 月 23 日至 2023 年 3 月 1 日，数据截止 2025 年 10 月 1 日，试验组中位随访 36.7 个月、对照组 34.7 个月。3 年 EFS 试验组 91.3%（95% CI 83.9-95.4），对照组 77.4%（67.9-84.4），分层风险比 0.33（0.15-0.71），双侧 log-rank p=0.0029。把复发、进展、死亡全部算进事件里，新方案把风险砍掉了大约三分之二。
| 指标 | 试验组（短程放疗+卡瑞利珠单抗+CAPOX） | 对照组（长程放化疗+CAPOX） |
|---|---|---|
| BIRC 评估 pCR | 39.8% | 15.3% |
| 3 年无事件生存率 | 91.3%（83.9-95.4） | 77.4%（67.9-84.4） |
| 分层风险比（EFS） | 0.33（0.15-0.71），p=0.0029 | 参照 |
| 3-4 级淋巴细胞减少 | 20%（23/115） | 28%（31/112） |
| 3-4 级血小板减少 | 6%（7/115） | 13%（15/112） |
| 治疗相关严重不良事件 | 19%（22/115） | 13%（15/112） |
安全性没有明显加码。最常见的 3-4 级治疗相关不良事件是骨髓抑制：淋巴细胞减少、白细胞减少、中性粒细胞减少、血小板减少，两组发生率接近，其中血小板减少试验组反而更低（6% 对 13%）。试验组有 1 例死于化疗相关的脓毒性休克，与卡瑞利珠单抗无关。
这份数据对中国的临床实践有直接含义。卡瑞利珠单抗是国产 PD-1 抑制剂，早已进入国家医保目录，短程放疗和 CAPOX 也都是国内医院的常规配置。这套方案没有引入任何「用不上」的新药或新技术，可及性极高。如果后续数据站得住，它完全可能成为中国局部晚期直肠癌的新标准之一。
另一个看点是 39.8% 的 pCR。这个数字意味着接近四成患者的肿瘤在手术前已经彻底消失，客观上为「观察等待（watch-and-wait）」策略留出了想象空间。不过要强调，UNION 并未报告器官保留相关的终点，pCR 高不等于能安全地免手术，这一步还需要专门的试验去验证。
有几处需要留个心眼。开放标签设计意味着 3 年 EFS 靠研究者评估，主观偏倚难以完全排除，尽管主要终点 pCR 有 BIRC 背书。纯中国人群（98% 汉族）的单国试验，外推到其他人群得谨慎。还有一点论文自己也承认：对照组长程放化疗加 CAPOX 并不是西方当前最主流的全程新辅助治疗（TNT）范式，跟更现代的 TNT 正面对比还没做。中位随访 3 年出头，总生存数据仍不成熟。
接下来要看两件事：UNION 的长期生存和器官保留亚组数据，以及「短程放疗 + 免疫 + 化疗」这个组合能不能在其他消化道肿瘤里复现。
论文信息
- 期刊：The Lancet Oncology
- 题目：Neoadjuvant short-course radiotherapy followed by camrelizumab and chemotherapy versus standard of care for locally advanced rectal cancer (UNION): a prespecified interim analysis of a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial
- 作者：Kaixiong Tao, Zhenyu Lin, Peng Zhang, Pan Chi 等
- PMID：42927765
- DOI：10.1016/S1470-2045(26)00446-8
- 原文链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42927765/