阿司匹林可能是最被寄予厚望的"抗癌候选药"之一，也几乎是最便宜的那种。过去二十年的流行病学数据显示，长期规律服用阿司匹林的人，结直肠癌发病率更低；一些观察性研究甚至发现，确诊结直肠癌后继续服药的患者，死亡风险也更低。于是就有了一个诱人的推论：既然阿司匹林能预防结直肠癌，那它能不能在患者切掉肝转移灶之后，把复发风险也压下去？

The Lancet Gastroenterology & Hepatology 刚刚发表的三期随机试验 ASAC 给出了答案：不能，甚至方向还是反的。

研究背景

肝是结直肠癌最常见的转移部位，近半数患者最终会出现肝转移。即使能接受根治性切除或消融，术后复发依然常见，所以临床一直在找一种便宜、低毒、能长期坚持的辅助治疗。

阿司匹林看起来是完美候选。机制上说得通：它抑制 COX-2，而这个酶在结直肠癌里常常高表达，参与促进增殖和血管生成。流行病学也有支撑：多项队列研究显示，确诊结直肠癌后使用阿司匹林与更低的死亡风险相关。但这些研究有个绕不开的缺陷：服用阿司匹林的人往往更健康、依从性更好，社会经济地位也更高。这种"健康使用者偏倚"足以制造出假阳性信号。

要回答阿司匹林到底有没有用，只能靠随机对照试验。ASAC 就是冲着这个来的。

方法与发现

ASAC 是一项三期、随机、双盲、安慰剂对照试验，在挪威、瑞典、丹麦的 14 个中心开展。466 例接受过结直肠癌肝转移根治性治疗（切除或消融，可联合化疗）的患者按 1:1 分到阿司匹林组（160 mg/天）或安慰剂组，用药最长 3 年，或直到复发、死亡、停药。2017 年 12 月至 2022 年 1 月入组，最终 428 例开始用药（阿司匹林 217 例，安慰剂 211 例）。主要终点是无病生存期。

结果让不少人大跌眼镜。阿司匹林没有延长无病生存，数值上反而更差：中位无病生存 1.13 年，安慰剂组 1.40 年；复发或死亡的风险比（HR）1.08（95.44% CI 0.85–1.38），p=0.58，没有统计学差异。

总生存的数字更值得警惕。36 个月总生存率，阿司匹林组 76%，安慰剂组 85%；死亡风险 HR 1.64（95% CI 1.01–2.65），p=0.045，达到了统计学显著，而方向是阿司匹林更差。复发时间两组没有差别（HR 1.06，p=0.64）。

安全性同样站在安慰剂这边。阿司匹林组 17/217（8%）发生 24 起严重不良事件，安慰剂组 4/211（2%）只有 5 起。心肌梗死、鼻出血、十二指肠溃疡、脑出血都更常出现在阿司匹林组。虽然没有治疗相关死亡，但额外的出血和心血管风险是实打实的。

临床意义

这个结果值得认真对待，因为"阿司匹林可能防复发"的说法在患者圈子里流传很广，不少人在术后会主动问医生要不要加一片。ASAC 用随机化证据说明：在没有更明确的生物标志物之前，不该给结直肠癌肝转移术后的患者常规开阿司匹林来防复发。

总生存的恶化信号尤其不能放过。HR 1.64 的死亡风险上升，即便总生存只是次要终点、样本量也不算大，也足以让负责任的医生三思；出血和心血管事件的增加，则彻底打消了"反正没坏处"的侥幸。

观察性研究与随机试验之间的落差，也再次提醒我们相关不等于因果。那些显示阿司匹林有益的大型队列，很可能正是健康使用者偏倚的产物。

局限与展望

这项研究有自己的边界。总生存是次要终点，p 值 0.045 和较宽的置信区间意味着，这个恶化信号需要更大样本或荟萃分析来确认，不能就此断定阿司匹林"必然"缩短生存。试验只用 160 mg 固定剂量，没有覆盖其他剂量，也没有按分子亚型分层。此前有研究提示 PIK3CA 突变的结直肠癌可能对阿司匹林更敏感，ASAC 并没有专门检验这一点。

下一步其实很清楚：与其继续在"人人吃阿司匹林"上打转，不如把资源投向生物标志物驱动的亚组试验，搞清楚到底哪一类患者（如果有的话）能真正获益。在那之前，ASAC 给临床的默认选项很明确：不常规使用。

论文信息

• 期刊：The Lancet Gastroenterology & Hepatology
• 研究：Aspirin after curative-intent treatment of colorectal cancer liver metastases (ASAC): a multicentre, phase 3, randomised, double-blind, placebo-controlled trial
• 作者：Yaqub S, Valberg M, Bjørnbeth BA, et al.
• PMID：42777749
• DOI：10.1016/S2468-1253(26)00260-8
• PubMed 原文：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42777749/